（裏）
(保証人が書いてください。)
連帯保証人の状況	ふりがな		年　月　日生(　　歳)	
	氏名			
	現住所	

（電話番号　　　　　　　　）
（住居の態様）１　自己所有　２　借家　３　借間	
	本籍		勤務先	名　称		
	職業			所在地	

（電話番号　　　　）	
この災害の前一年以内に被災したことの有無及びその状況	(有・無)	
この災害により世帯主が死亡又は重度障がい者となった事実の有無	(有・無)	
災害援護資金について	希望する貸付額	　　　　　　　　　円	希望する償還期限	　　　年　　月	
	希望する償還方法	１　年賦　　　２　半年賦　　　３　月賦	
	必要資金	　　　　　　に　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　円
　　　　　　に　　　　　　　円
合　　　　計　　　　　　　　円	資金の調達計画	災害援護資金　　　　　　　　円
手持資金　　　　　　　　　　円
その他（　　　　　）　　　　円
合　　　　計　　　　　　　　円	
　　（宛先）　札幌市長
　上記のとおり災害援護資金の借入れを申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　借入申込者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　上記申込みについて貸付決定があった場合、申込者と連帯して債務を負担します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人予定者　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
注　１　※印の欄は、記入しないでください。
　　２　借入申込者（連帯保証人を立てる場合は、借入申込者及び連帯保証人予定者）の資産及び負債の状況を記載した別紙１も提出してください。
　　３　被害の種類１に該当するときは、医師の診断書を添付してください。
　　４　被害の種類４に該当するとき（２又は３にも該当するときを除く。）は、家財の被害状況を記載した別紙２も提出してください。
　　５　連帯保証人に関する部分は、連帯保証人を立てる場合にのみ記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。