災害援護資金貸付申請書
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受付日		※受付番号		※
受付者		※貸付番号		
被災日時	年　　月　　日　　時	※
災害名		
被害の種類
（複数該当可）	１　おおむね１月以上の療養が必要となる世帯主の負傷
２　住居の全壊
３　住居の半壊
４　家財の損害
５　住居全体の滅失又は流出	被害場所		
世帯主の負傷	全治　　　　　か月	
借入申込者の状況	ふりがな		年　　月　　日生（　　歳）	
	氏名			
	現住所	

（電話番号　　　　　　　　）
（住居の態様）１　自己所有　２　借家　３　借間	
	本籍		勤務先	名　称		
	職業			所在地	

（電話番号　　　　）	
	生活保護受給の有無					
	世帯の状況	氏名	世帯主との続柄	年齢	健康状態	職業	収入(年収)	勤務先・学校名	

									

									

		世帯収入計	円	世帯支出計	円