札幌市老人休養ホーム利用承認申込書(個人)
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
　下記のとおり利用したいので申し込みます。
記	
施設名	　	利用の区分	宿泊・休憩	
利用の日時	年　　月　　日　　時から　
年　　月　　日　　時まで　	休憩の場合の宿泊室利用の希望	有・無	
利用者
区分欄は、該当する欄に○印を付すこと	老人
身障者
戦傷者
母子・父子・寡婦
被爆者	ふりがな
氏名	　	年齢	歳	区分	
						老人	身障者
戦傷者
母子・
父子・
寡婦　
被爆者	
		住所	(電話番号)　　	　	　	
	介添者等	ふりがな
氏名	年齢	区分	
				大人	中学生	小学生	幼児	
		　	歳	　	　	　	　	
		　	歳	　	　	　	　	
		　	
		　	歳	　	　	　	　	
	　　　　計　　　　　　　　　　名	
連絡先	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
　
利用承認	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。