使用料減額(免除)決定通知書
使用施設	札幌市　　　　　　　　　センター	受付番号	　	
使用目的	　	使用日時	年　　月　　日(　曜日)　
時　分から　時　分まで	午前
午後
夜間
全日
その他	
使用する室	　	使用料	円	
入場料等の徴収の有無	有(　　　　　　　円)・無	

　　　　年　　月　　日申請	
団体名

代表者住所

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　電話
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　電話	

上記のとおり使用料を減額(免除)いたします。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
札幌市長　　　　　　　印　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。