使用承認申込書
使用施設	札幌市　　　　　　　　　センター	受付番号	※	
使用目的	　	使用日時	年　　月　　日(　曜日)　
時　分から　時　分まで	午前
午後
夜間
全日
その他	
使用する室	　	使用人員	人	使用備品	　	
入場料等の徴収の有無	有(　　　　　　　円)・無	
使用料	※
円　	搬入する
特殊物件等	　	

上記のとおり使用したいので申し込みます。

　　　　　年　　月　　日

　　(あて先)札幌市長	
団体名

代表者住所

代表者氏名
　　　　　　電話
担当者氏名
　　　　　　電話	

※上記申込みについて使用承認をいたしたい。	
　※　受付年月日　　　年　　月　　日	　	　	　	
(※印の欄は記入しないでください。)
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。