露店等の開設届出書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市　　消防署長
届出者
住　所　　　　　（電話　　　）
氏　名	
開設時期	自　　年　月　日
至　　年　月　日	営業時間	開始　　時　分
終了　　時　分	
開設場所		
催しの名称		
開設店数		消火器の
設置本数		
現場責任者	氏名　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）	
使用燃料	□液体　　□固体　　□気体　　□その他（電気等）	
自己点検
実施予定	□火災予防上必要な自己点検を実施します。
□各露店等に対し、火災予防上必要な自己点検を実施させます。	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　　注１　法人又は組合にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
　　　３　□印のある欄には、該当する□印にレを付けること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　自己点検は、次に掲げる事項について実施すること。
　　　　(1) 使用する対象火気器具等が安全であること。
　　　　(2) 消火器が準備されていること。
　　　　(3) 放火の防止に関する対策が講じられていること。
　　　　(4) 火災が発生した場合の初期消火、通報連絡及び避難誘導の方法及び手順が適切であること。
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。