危険物確認試験申請書
年　　　月　　　日　
　(あて先)
　札幌市消防長
申請者　　　　　(電話　　　　)　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　札幌市火災予防条例第71条の2の規定に基づく試験を受けたいので、手数料を添え下記のとおり申請します。	
試験種別	　	
試験物品	製造・輸入元	　	
	用途	　	
	主成分及び組成	　	
※　受付欄	※　手数料欄	
　	　	
　備考
　　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　2　試験に必要な試料を添付すること。