液体燃料を使用する設備・器具製造業届出書	
年　　月　　日　
(あて先)札幌市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
事業所の所在地名称	電話　　　番	
製造・販売責任者	　	
事業	目的	　	
	対象地域	　	
	種別・数量	　	
製品（整備・器具）の概要	品名	製作者	構造	入力
燃料消費量	用途	
	　	　	　	kW
kg・l・m3	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
事業開始年月日	年　　月　　日	
その他
(防火力試験関係)	　	
※　受付	※経過欄	　	
　	　			
　備考
　　1　※欄は記入しないこと。
　　2　関係図書を添付すること。