(表)
消防設備業届出書	
年　　月　　日
(あて先)札幌市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
事業所の所在地名称	　	
事業の目的	　	法人登記	有　・　無	
		登記年月日	年　　月　　日	
業務責任者	電話　　　　番	
業務内容	(従業員数　　　人)　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等に関する業務	類別	消防用設備等又は特殊消防用設備等名称	工事	整備	販売	点検	その他	
	第類	　	　	　	　	　	　	
	第類	　	　	　	　	　	　	
	第類	　	　	　	　	　	　	
	第類	　	　	　	　	　	　	
その他非常電源等に関する業務　	種類	内容	
	　	　	
業務開始年月日	年　　　　月　　　　日	
その他	　	
※　受付	※経過欄	　	
　	　			

(裏)
消防設備士（点検資格）有資格者名簿	氏名	免状	交付
年月日	交付地	現住所	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
	　	第　　類　　種
第号	　	都
道
府
県	　	
　備考　1　記載内容に変更が生じたときは、速やかに届け出ること。
　　　　2　販売を業とする場合には、取り扱う設備、器具の説明書を添えること。
　　　　3　※欄は記入しないこと。