道路工事届出書
年　　月　　日　
(あて先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　工事施行区域の略図を添付すること。