水道	断減	水届出書	
　	
年　　月　　日　

　　(あて先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自

至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　断、減水区域の略図を添付すること。