揚煙等の行為の届出書
年　　月　　日　

　　(あて先)札幌市　　　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自

至	
発生場所	　	
燃焼部品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。