(裏表紙)	　	10cm	　	　	
	　		　		
	(表紙)		
　	　	　	　	
	ストーブ　

煙突　	取付掃除業承認証			
			7cm	

札幌市消防局
	　	　	
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　　　ストーブ

　　　煙突	取付掃除業承認証	　	(写真)	　		
　　　交付年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　交付番号　　　　　　　第　　　　　号

札幌市消防長	氏名	　　　　　　　　　　　　	　		
	生年月日	年　　月　　日生			
	住所	　			
	　		

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受講・検閲欄	年　　月　　日	検印	受講・検閲欄	年　　月　　日	検印	　	
	　	　		　	　		
	　	　		　	　		
	　	　		　	　		
	　	　		　	　		
	　	　		　	　		
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受講・検閲欄	年　　月　　日	検印	注意事項
1　就業中は、この承認証を携帯すること。
2　交付を受けた日から1年ごとにこの承認証の検閲を受けること。
3　この承認証の記載事項に変更が生じたときは、速やかに届け出ること。
4　この承認証を紛失したときは、速やかに再交付の手続をとること。
5　業務上の過失又は火災予防上適当でない行為等があったときは、承認を取り消す場合がある。