(表)
防火対象物使用開始(内容変更)届出書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　電話　　番　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、防火対象物の(内容変更)使用を開始したいので、札幌市火災予防条例第64条第1項の規定に基づき届け出ます。
記	
防火対象物	所在地	札幌市　　区	
	名称	電話　　番　	
	用途	　	
	構造規模	造　地上　　　　階　地下　　　　階　　　　
建築面積　　　　　　延面積　　　　　　棟数　　　　	
	建築確認年月日	年　　月　　日	建築確認番号	第　　　　　　号	
	消防同意年月日	年　　月　　日	※消防同意番号	第　　　　　　号	
	工事着手年月日	年　　月　　日	使用開始年月日	年　　月　　日	
	従業員数	　	収容人員	　	公開時間又は従業時間	　	
特殊消防用設備等
消防用設備等又は	消防用設備等又は特殊消防用設備等の種類	　	
	工事の種別	新設　　増設　　改設　　移設　　その他(　　)	
	施工者住所氏名	住所	電話　　　　番　	
		氏名	　	
火を使用する設備等(条例第66条第1項各号に該当する以外のもの)	種別	箇数型式	種別	箇数型式	
	炉	　	湯沸設備	　	
	かまど	　	　	　	
	ストーブ	　	　	　	
法第17条の2の5及び第17条の3関係(増改築用途変更等の場合)	工事着手年月日	用途	増、改築等及び用途変更部分の床面積の合計　　　ｍ2	延面積　　ｍ2	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

　(裏)
防火対象物棟別概要(第　　号)	用途	　	構造	　	
	棟別ABC	階別	
床面積
m2	用途	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	
	　	階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
		階	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
	屋外消火栓動力ポンプ、消防用水その他消火活動上必要な施設	　	
　注　1　届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合にはそれぞれの合計を記入すること。
　　　3　消防用設備等又は特殊消防用設備等の施工者が消防用設備等又は特殊消防用設備等の種別によって異なる場合には、別紙に必要事項を記入して添付すること。
　　　4　防火対象物の各階平面図及び消防用設備等又は特殊消防用設備等の設計図書(消火器具、避難器具等の配置図を含む。)を添付(消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書を必要とする防火対象物にあっては、添付省略)すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。