(表)
　	変電設備	設置(変更)届出書	
	急速充電設備		
	燃料電池発電設備		
	発電設備		
	蓄電池設備		

年　　　月　　　日 　
　(宛先)札幌市　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　番　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　
	屋内(　　階)・屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　
	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	
電圧	
V	全出力又は蓄電池容量	Kw　 
Kwh　	
	着工(予定)年　月　日	　	しゅん功(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　

主任技術者氏名	　
	
工事

施工者	住所	電話　　　　　　番　　	
	氏名	　
	
※受付欄	※経過欄	
　
	　	
　注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　電圧の欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　3　全出力又は蓄電池容量の欄には、変電設備、急速充電設備、燃料電池発電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　4　設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　5　※印の欄は、記入しないこと。
　　6　当該設備の設計図書を添付すること。

(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　調査員　　　　消防署　　　　出張所(係)

職　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	
調査事項
　1　位置・構造
　2　周囲の保有空間
　3　換気設備
　4　絶縁抵抗及び接地抵抗値
　5　消防用設備等又は特殊消防用設備等
　6　標識その他	
備考	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。