(表)
水素ガスを充塡する気球の設置(変更)届出書
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　番　	
	氏名	　	
看視人氏名	ほか　　　　人　	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
			　	体積	　	厚さ	　	
	揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方式	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他
必要
事項	　	
支持方法	掲揚	　		　	
	けい留	　		　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	　	
　注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印欄は記入しないこと。
　　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。
　(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　調査員　　　　　消防署　　　　　出張所(係)

職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	

調査事項

　1　消火設備
　2　周囲の状況
　3　そ    の    他	
備考	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。