(表)
ネオン管灯設備設置(変更)届出書
年　　　月　　　日 　
　(宛先)札幌市　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話　　　番　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	設置位置	　	
	着工(予定)年月日	　	しゅん功(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事

施工者	住所	電話　　　番　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	　	
注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　当該設備の設計図書を添付すること。

(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　調査員　　　　消防署　　　　出張所(係)

職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	
調査事項
　1　位置(取付場所)
　2　ネオントランス
　3　点滅設備
　4　取付材・支枠等
　5　周囲の状況
　6　消火設備	
備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。