灯油販売取扱者届出書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
販売場所	所在	電話(　　　　)番　	
	名称	　	
主たる取扱者	　	
氏名等	危険物取扱者免状	有　・　無	　種類第　　　　号
　　年　月　日交付	
届出者の業態	　	
貯蔵数量	　	
取扱数量	　1日当たり	
消火器具等	種類・型式	　	個数又は数量	　	
その他	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　注
　　1　届出事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。
　　2　※欄は、記入しないこと。

　(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
　調査員　　　消防署　　　　　出張所(係)
　
　　　　　　　　　　　　　　　　職
　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
意見	
　
状況　1　保有空地(これに代る塀、壁等)
　　　　2　建築物室内構造
　　　　3　タンクの構造
　　　　4　機械、器具、配管等
　　　　5　貯蔵、取扱いの方法
　　　　6　消防用設備等又は特殊消防用設備等	
備考	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。