(表)
少量危険物貯蔵取扱所設置(廃止)届出書
年　　　月　　　日　
　(宛先)
　　札幌市　　　消防署長
届出者　　　　　　　(電話　　　　　)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
1	貯蔵又は取扱いの場所	札幌市　　　区
　	
2	類・品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
		第類	(　　　)	　	　	
3	貯蔵又は取扱方法の概要	　	
4	貯蔵又は取扱場所の位置構造及び設備の概要　　　　	　	
5	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	標識・掲示板	有　・　無	
6	タンク検査	水圧　・　水張	配管試験	kPa	
7	貯蔵又は取扱いの開始(廃止)予定期日	　　　　　年　　　月　　　日	
その他必要な事項	　	
※　受付	※　経過欄	
　	　	
　注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　品名の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　3　廃止の届出を行う場合は、1、2及び7を記載すること。
　　4　※欄及び裏面には記載しないこと。
　　5　貯蔵及び取扱いの状況を示す図面を添付すること(廃止の場合を除く。)。

　(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　
　調査員　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　意見	
　　調査事項
　　1　保有空地(これに代わる塀、壁等)
　　2　建築物室内構造
　　3　タンクの構造
　　4　タンクの固定方法
　　5　さび止め及び腐食防止措置
　　6　流出防止措置
　　7　機械器具及び配管
　　8　貯蔵及び取扱いの方法
　　9　標識・掲示板
　　10　消防用設備等又は特殊消防用設備等
　　11　その他	
　備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。