(表)
　	炉・厨房設備	設置(変更)届出書	
	温風暖房機・ボイラー		
	給湯湯沸設備		
	乾燥設備		
	サウナ設備		
	ヒートポンプ冷暖房機		
	火花を生ずる設備		
	放電加工機		

年　　　月　　　日 　
　　　(宛先)札幌市　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　番　　	
	名称	　
	主要用途	　	
設置

場所	用途	　
	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　
	階層	　		　	
届出設備	設備の種類	　
	
	着工(予定)年月日	　
	しゅん功(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　
	
工事

施工者	住所	電話　　　　　　番　　	
	氏名	　
	
※受付欄	※経過欄	
　
	　	
注
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　3　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　4　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　5　※印の欄は、記入しないこと。
　　6　当該設備の設計図書を添付すること。
(裏)
調査欄
　調査年月日　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　調査員　　　　消防署　　　　出張所(係)

職　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	
調査事項
　1　設置場所
　2　構造
　3　建物室内構造
　4　燃料槽等の構造
　5　非常警報装置又は熱源自動停止装置
　6　その他必要な設備
　7　消火設備	
備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。