(表)
　	裸火使用危険物品持込	申請書	

年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市　　消防署長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　札幌市火災予防条例第27条第1項ただし書の規定により	
裸火の使用
危険物品持込み	について承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
申請場所	所在地	(電話　　　番)　	
	名称	　	用途	　	
	防火管理者氏名	　	
	階	　	階の用途	　	
とする行為
承認を受けよう	期間	　	
	理由	　	
	内容	　	
現場責任者	職・氏名	(　　歳)　　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
火災予防上講ずる措置	区画	　	
	措置	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　注　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　申請場所の平面図を添付すること。

　(裏)
調査欄

　調査年月日　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　年　　月　　日　　
　調査員　　　　　　　　消防署　　　 　　　　出張所(係)　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	
調査事項
　1　避難設備
　2　客席
　3　消火設備
　4　その他	
備考	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。