指定洞道等設置(変更)届出書	
　	
年　　月　　日
(あて先)札幌市消防長
届出書　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)　
代表者氏名　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　      2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全事業対策書その他必要な図書を添付すること。