子ども医療費助成受給資格喪失届
(宛先)札幌市　　　　区長
住所　札幌市　　　区　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　　　)　　
　　　年　　月　　日下記のとおり届出します。
受給者番号	　	　	　	　	－	　	　	　	　	　	
①
(フリガナ)
氏名
被保険者等との関係	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被扶養者　　　　　　	事由	
		喪失

□死亡
□他の市(区)町村への転出
□医療保険加入者資格の喪失
□生活保護の受給開始
□他制度への移行
□有効期限の満了
□その他
(　　　　　　　)
上記の事由発生年月日
(　　年　　月　　日)
※受給者証回収年月日
(　　年　　月　　日)	
②生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
③
住所	　		
　		

注　※印欄は、記入しないでください。	※
　上記のとおり処理してよろしいか。
　　年　　月　　日	(決裁欄)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。