子ども医療費助成金支給申請書
　(宛先)札幌市　　　　区長
年　　月　　日　　
住所　札幌市　　　区　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　　　)　
　医療費(助成金)の支給を受けたいので、証拠書類を添えて申請します。
受給資格者	受給者番号	　	　	　	　	－	　	　	　	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	　	保険者の名称	　	
			被保険者証等の記号・番号	　	
	氏名	　			
	生年月日	　　　　年　　月　　日			
	資格取得日	年　月　日	受給者証交付日	年　月　日	資格喪失日	年　月　日	
支給方法	1
口座振込
2
その他
(　　)	振込先	金融機関名	銀行・農協　　　　本店
信金・信組　　　　支店	(店番号　　　　)	　原則として、保護者の口座とする。	
			口座番号	1　普通　　　　　　2　当座	フリガナ	　		
				　	口座名義人氏名	　		
			口座名義人住所	　	
医療費助成を受けることができなかった理由	1　受給者証交付前　　2　受給者証の未提示　　3　市外(道外)診療　　4　舗装具
5　施術　　6　移送費　　7　看護　　8　訪問看護　　9　医療保険証の未提示
10　　その他(　　　　　　　　　　　)	
診療内容	
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地並びに診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	所在地	　	
	名称	　	
	氏名	　	
傷病名	　	入院外来の別	入院・
外来	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	診療を受けた日数	
発病負傷年月日	年　　　月　　　日					日間	
発病の原因	　	傷病の経過	治ゆ　　死亡　　転医　　中止
繰越　　軽快	診療等の内容	　	
調整	療養に要した費用の実費	審査決定額	
		療養に要した費用額	公費負担額	保険者負担額	高額療養費附加給付金	一部負担金	初診回数訪問看護利用回数	初診時一部負担金訪問看護利用料	支給決定額	
	※	※	※	※	※	※	※	※	※	
2件以上ある場合については、診療内容内訳書を添付すること。	
　申請内容を審査の結果、適正と認められたので支給してよろしいか。	※
受付年月日	年　　　月　　　日	
※
支給決定年月日

年　　　　月　　　　日	(決裁欄)	　	※
支給年月日	年　　　月　　　日	
			※
台帳処理年月日	年　　　月　　　日	
注　※印欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。