製品検査試料標紙
　
1　製造所所在地
　
2　申請者氏名
　
3　製品名
　
4　製造番号　　　　　　　　　　第　　　　号
　
5　製造年月日
　
6　試料採取年月日
　
7　試料採取者　　　　　　　　　　　保健所
　
食品衛生監視員　　　　　　　　　　　　　印