営業(休止・再開)届
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　	
届出者	住所
氏名	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり営業を(休止・再開)したので、札幌市食品衛生法施行細則第14条の規定により届け出ます。	
営業所の所在地	電話番号	
営業所の名称等	　	
許可番号及びその年月日	営業の種類	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
(休止･再開)年月日
(休止の場合はその期間)	　	
休止の理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。