営業許可証再交付申請書

年　　月　　日　
　
　
　　(宛先)札幌市保健所長
　	
申請者	住所
氏名	
年　　月　　日生　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名	　	
　
　営業許可証を次の事由により紛失(損傷)したので、札幌市食品衛生法施行細則第8条の規定により再交付を申請します。
　
記
　
1　営業所の名称、屋号又は商号及び所在地
　
2　営業の種類
　
3　許可年月日及び許可番号
　
4　紛失(損傷)の年月日
　
5　紛失(損傷)の理由
　
　
　
　
　	
注　損傷により再交付を申請する場合、交付済の営業許可証があるときは、添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。