営業許可証
　
第　　号　
　
業種別番号(　　　)第　　号　

営業者氏名　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称)　
　
1　この許可の有効期限は、　　年　　月　　日までとする。
　
2　営業所の所在地
　
3　営業所の名称等
　
4　許可の条件
　
　　　年　　月　　日申請のあった　　　業は、食品衛生法第55条の規定に基づき許可します。
　
　　　　年　　月　　日
　
札幌市保健所長　　　　　　　　印　
　

備考　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。