製品検査申請書

年　　月　　日　
　
　
　（宛先）札幌市保健所長
　
　
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名	　	
　
　食品衛生法第26条第1項の規定による検査を受けたいので、次のとおり申請します。
　
記
　
1　製品の名称
　
2　製造所又は加工所の名称及び営業所所在地
　
3　製造又は加工の年月日
　
4　製造番号
　
5　申請数量
　
6　添付書類
　
　検査命令書の写し	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。