ボランティア活動計画書

年　　月　　日　

　所属　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　

　1　活動期間
　 　　　年　　月　　日　　時　～　　　年　　月　　日　　時
　2　活動の種類
　 　□　被災者への支援活動　　□　社会福祉施設等における活動
　 　□　その他
　3　仲介団体等の有無及び団体名
　 　□　有　　　　　　　　　　　　　　　□　無
　 　団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　電話：　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　4　活動場所
　 　施設名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　電話：　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　5　具体的な活動内容
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　6　支援する相手の居宅における活動の場合の相手の状態
　 　□　身体上若しくは精神上の障害　　　□　負傷又は疾病
　 　□　その他(高齢等)	
　注1　｢4　活動場所｣、｢5　具体的な活動内容｣及び｢6　支援する相手の居宅における活動の場合の相手の状態｣については、仲介団体等を通じた活動で、当該仲介団体等による証明が得られる場合には、記入を省略して差し支えない。
　　2　｢4　活動場所｣については、活動の種類がその他に該当し、活動場所が支援する相手の居宅である場合には、その者の氏名及び住所等を記入すること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。