深夜勤務・時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　　年　　月　　日　　
　　所属長　　　　様	
　次のとおり	□養育
□介護	のため	□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限	を請求します。	
所属　　　　　　　　　　　　
　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	年　　月　　日(□出産予定日)　　	
	養子縁組の効力が生じた日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有　　
　　　　□深夜において就業している
　　　　□負傷、疾病、又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である
　　　　□産前8週間(多胎妊娠の場合は14週間)又は産後8週間以内である
　　　　□上記のいずれにも該当しない(養育ができる)
□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	時間外勤務の制限	年　　月　　日から
□1年　　□1年に満たない期間(　　　月)	
承認事由
　　□　公務の正常な運営を妨げない
　　□　請求者の業務を処理するための措置を講ずることが著しく困難でない。
　	
注1　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。
　2　「続柄等」欄には、請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等（請求に係る子が地方公務員の育児休業等に関する法律第２条第１項に規定する特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実）を記入する。
　3　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　4　「2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況」の欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合のみ記入すること。
　5　「就業している」とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　6　「要介護者の状態及び具体的な介護の内容」の欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。