病気休暇期間状況等報告書
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　課（所）長　　　
　　　職員健康管理課長　様
　所属　　　　　　　　(役職　　　　　　)、事務・技術・業務・技能・保育教育職員、氏名　　　　　　　　(職員コード　　　　　　　　)は、下記のとおり病気休暇を使用しましたので報告します。
記	
病気休暇使用期間	日数	診断書
の有無	傷病名	特記事項	
月	日					
	日～　　 日					
	　　 日～  　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	     日～　　 日					
	　　 日～　　 日					
日数合計	日		
通知日現在において通算される病気休暇日数　　　　　　　　　日	
備考
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。