在籍専従休職許可申請書　

年　　月　　日　
局部課　

職　　　　　　　　　　　
氏名　

　　札幌市長　　　　　様
	
　　地方公務員法第55条の2第1項ただし書
　　地方公営企業等の労働関係に関する法律第6条第1項ただし書	の規定に基づく専従	
休職の許可について、(　　　)組合の証明書を付して下記のとおり申請します。

記	
　	所属組合の役職名	　	　	
	組合業務に従事することとなった理由
(○月○日○○会で承認)等	　		
	申請期間	年　月　日～　年　月　日		
	担当する組合の業務の内容	　		
	摘要	　		
　	
　	
　
　	
　　(所属の意見)
　　①　許可することにより業務に支障はない。
　　②　その他