休務通知書(新規・更新)

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　課(所)長　　　

　　　職員健康管理課長　様

　所属　　　　　　　　(役職　　　　　　)、事務・技術・業務・技能・保育教育職員、氏名　　　　　　　　(職員コード　　　　　　　　)は、下記のとおり休務するので通知します。

記	
1	期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
	(更新時)前回までの休務状況	(休務開始日)　　　　(終了日)
年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
2	事由	(1)　負傷又は疾病のため
 　　　傷病名

(2)　産前・産後休暇のため
(3)　その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
3	休暇の使用状況(通知日現在)等	　年次休暇残日数　　　　　　　　　　日
　休務期間中の病気休暇使用開始日　　年　　月　　日
　休務期間前に使用した病気休暇日数（通算の対象となるもののみ）　日	
4	休職発令予定日	休職になる予定の者は、その発令予定年月日
 (病気休暇の上限日数を超える日)
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。