要介護者の状態等申出書

年　　月　　日　提出　

　所属長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

1　要介護者に関する事項
　(1)　氏名

　(2)　職員との続柄

　(3)　職員との同居又は別居の別
　　　　□　同居　　　　　　□　別居

　(4)　介護が必要となった時期
　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　要介護者の状態

3　備考	
注1　「1(4)　介護が必要となった時期」については、その時期が請求を行う時から相当以前であること等により特定できない場合には、日又は月の記載を省略することができる。
　2　「2　要介護者の状態」には、職員が要介護者の必要な世話をしなければならなくなった状況が明らかになるように、具体的に記入する。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。