代休時間の指定簿	
年　　月　　日　　
　所属　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　(職員コード　　　　　)	
代休時間を指定する日	　　　　年　　月　　日	
当該代休時間の指定に代えようとする時間外勤務	　　　　年　　月分の時間外勤務	
当該代休時間を指定する日の正規の勤務時間	・午前の勤務時間：　時　分から　時　分まで
・休憩時間：　時　分から　時　分まで
・午後の勤務時間：　時　分から　時　分まで	
当該代休時間を指定する単位	□　半日(午前)：　　時間　　分
□　半日(午後)：　　時間　　分
□　1日　　　 ：　　7時間45分	
職員の意向	上記のとおり代休時間の指定を希望する。
　	
備考	　
　	
注　「職員の意向」欄には、職員が代休時間の指定を希望する旨確認し、押印させること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。