課長
　	係長
　	係
　	
住居番号の変更等申出書

年　　月　　日　

　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　札幌市住居表示に関する条例第3条第2項の規定により次のとおり申し出ます。	
建築物の表示	所在地	　
　札幌市　　　　区　　　　
　	条
町	　　　丁目　　　番地	
	現住居番号	　
　札幌市　　　　区　　　　
　	条
町	　　　丁目　　　番　　号	
	用途	※
　住居、事務所、店舗、事業所、工場、その他(　　　　　　)　
　	
建築物と申出人との関係	※
所有者、占有者、管理者
　	
申出の理由	　
　
　	
事実発生期日	　
　　　　　　年　　　月　　　日
　	
(調査)	
　	調査員	
　占有者等の氏名又は名称		
(決定)	
　　　　付定　旧札幌市　　　　区　　　　	条
町	　　　丁目　　　番　　　号	
　　　　変更	
　　　　廃止　新札幌市　　　　区　　　　	条
町	　　　丁目　　　番　　　号	
整理番号	決裁年月日	通知年月日	通知	台帳	
第　　　号	・　　　・	・　　　・	　	　	
注　1　太線のわく内だけを記入して下さい。
　　2　※印の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
　　3　裏面に申出事項の見取図を書いて下さい。