公共施設台帳　　　　　　　年　月　日調製　
開発行為者
住所・氏名	　	　	　	　	
					
承継人住所・氏名	　				
開発区域に含まれる地域の名称	　	面積	㎡				
開発許可番号及び年月日	第　　号　　年　　月　　日				
検査済証番号及び年月日	第　　号　　年　　月　　日				
完了告示番号及び年月日	第　　号　　年　　月　　日				
関係土地地番地目	土地所有者住所氏名	土地使用権者住所氏名	建築物又は工作物所有者住所氏名				
　	　	　	　				
　	　	　	　				
　	　	　	　				
　	　	　	　				
　	　	　	　				
公共施設の管理及び用地の帰属				
種別	番号	地番	地積	幅員	延長	管理者	用地の帰属者				
　	　	　	　	m2	m	m	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　				
備考				
			　	測量者氏名