開発行為又は建築に関する証明書等交付請求書
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　都市計画法施行規則第60条の規定により、次のことについて都市計画法(第　　条　　第　　項)の規定に適合している旨の証明書の交付を請求します。
建築物等に関する事項	敷地の所在及び地番	　	
	区分	□　市街化区域
□　市街化調整区域
□　都市計画区域外	用途地域	　	
	開発許可等の年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号(　　　　)
年　　月　　日　　第　　　　　号(　　　　)
年　　月　　日　　第　　　　　号(　　　　)	
	都市計画法第41条による制限の内容	　	
	建築計画の概要	開発行為	有　無　　　　(　　　　　　　　　　m2)　	
		用途	　	敷地面積	m2	
		工事の種別	　	建築面積	m2	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	　	
　注１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　建築確認申請書の写しを添付してください。
　　３　申請者が法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。