既存の権利者の届出書
年　　　月　　　日　　
　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第34条第13号の規定により、次のとおり届け出ます。
職業
(法人にあっては、業務の内容)	　	
土地の所在及び地番	　	
土地の地目及び地積	　	
土地又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた目的	　	
土地利用に関する所有権以外の権利の種類及び内容	　	
予定建築物等の用途	　	
市街化調整区域の決定又は変更された年月日	年　　　月　　　日	
※	整理番号	　	※受付欄	　	
※	土地所在地の市町村名	　			
※	備考	　			

(切り取らないでください。)
控票
届出者の住所氏名	　	※受付欄	　	
届出者の土地の所在及び地番	　			
※	整理番号	　			
　注１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　市街化調整区域の決定又は変更の日から起算して５年を超えたときは、開発許可又は建築等の許可は受けられません。
　　３　控票は、開発許可又は建築等の許可の申請の際、提示を求めることがありますので、大切に保管してください。
　　４　届出者が法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。