設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第31条に規定する設計者の資格について次のとおり申告します。
学歴	
学校の名称	学部及び学科	在学期間	所在地	卒業中退の別	
　	　	　年　月から
　年　月まで	　	　	
主な実務経歴	
勤務先	所在地	在職期間(合計年月)	職名	職務内容	
		年月～年月	年月			
　	　	　	年　　月	　	　	
　	　	　	年　　月	　	　	
　	　	　	年　　月	　	　	
主な設計経歴	
事業主体	工事施行者	工事施行場所	面積	年月日	
　	　	　	m2	年　　月　　日	
　	　	　	　	年　　月　　日	
技術士法又は建築士法による資格	
資格内容	取得年月日	登録又は合格番号	
　	　		
都市計画法施行規則第19条の該当資格	第1号	イ．ロ．ハ．ニ．ホ．ヘ．ト．チ	第2号	　	
　注１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　「学歴」の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入してください。
　　３　「主な実務経歴」及び「主な設計経歴」の欄には、宅地開発に関する経歴を記入してください。
　　４　都市計画法施行規則第１７条第１項第４号に掲げる書類を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。