都市計画施設等の区域内における建築許可申請書
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　都市計画法第５３条第１項の規定により、建築の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
建築物の敷地の所在及び地番	　
　
　	
建築物の構造	造り	　	屋根	　	壁	　	
工事種別	新築・増築・改築・移転	
敷地面積	m2	建築面積	m2	延べ面積	１階　m2
２階　m2	合計　　m2	
その他参考事項	敷地所有者	住所	　	氏名	　	
	建築物の用途	　	
	着工及びしゅん功予定年月日	着工　　年　　月　　日　しゅん功　　年　　月　　日	
	都市計画施設等の区域内に建築する理由	　	
	連絡先	　	
※都市計画施設又は市街地開発事業の名称	　	※受付欄	
※法第８条第１項各号に掲げる地域又は地区	地域	地区	　	
注１　※の欄は、記入しないでください。
　２　申請者が法人の場合には、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。		
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。