市街化調整区域内における建築物の特例許可申請書	
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　電話　　　　　　番　
氏名　　　　　　　　　　　
　都市計画法第４１条第２項ただし書の規定により、次のとおり建築の許可を受けたいので申請します。	※手数料欄	
開発許可番号及び年月日	第　　　　号　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
建築物を建築しようとする土地の所在、地番及び面積	　

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建築物の用途	　
	
開発許可の際附した建築物の制限の内容	　	
申請の内容	　

	
工事着手予定年月日	年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
その他必要な事項	　	
※受付番号及び年月日	第　　　　号　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※許可に附した条件	　	
※許可番号及び年月日	第　　　　号　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
注１　※印の欄には、記入しないでください。
　　 ２　｢その他必要な事項｣の欄には、建築物の敷地、構造及び設備に関する制限を変更することについて他の法令による許可、認可等を要する場合にはその手続の状況を記入してください。
　　 ３　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。