公衆浴場営業再開届

年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市保健所長
住　所
届出者
氏　名

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

営業の全部（一部）を再開するので、届け出ます。

記

１　営業施設の名称及び所在地

２　営業許可年月日及び許可番号

３　再開年月日

４　一部再開の場合にあっては、その再開部分

５　引き続き停止している部分がある場合にあっては、その停止部分及び停止に伴う措置	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。