公衆浴場施設落成届
　
　
年　　月　　日　
　
　
　　(あて先)札幌市保健所長
　
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　
　
　公衆浴場施設が落成したので、届け出ます。
　
　
記
　
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業許可年月日及び許可番号
　
3　落成年月日
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。