興行場営業承継届

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市保健所長

主たる事務所の所在地　　　　　　　　
届出者　法人の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　分割により興行場の営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により、届け出ます。

1　営業施設の名称及び所在地

2　営業許可年月日及び許可番号

3　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

4　分割の年月日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。