年金受給権者現況届出書

年　　月　　日　　
　　(あて先)　札幌市長
	
　	本人又は年金管理者	氏名	
　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第14条第4項の規定により下記のとおり届け出ます。	
　	年金証書番号	　	　	
	年金受給者名	　		
	年金受給権者住所	〒

(電話番号　　　　　　　)
※施設入所、入院等で上記住所と居住地が違う場合
　〒

　　施設名等：
(電話番号　　　　　　　　)　　		
	年金管理者の有無	有	父・母・祖父母
兄弟姉妹・その他の親族
その他(　　　　　　　　)		
		無(※ここで「無」の方は、以下記入不要)		
	年金管理者名	　		
	年金管理者住所	〒

(電話番号　　　　　　　)		
　注　この届出書には、年金受給権者の住民票の写し(年金受給権者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)を添付してください。	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。