加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		

死亡等届出書

　　年　　月　　日　

(あて先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。

1　届出事由
死亡・重度障害

2　発生年月日
　　年　　月　　日

3　対象者
加入者・心身障害者・年金管理者・年金受給権者

4　対象者氏名

注　年金受給権者が死亡した場合には、年金受給権者の住民票の写し(年金受給権者の氏名と住民票の氏名が異なる場合には、戸籍抄本又は除籍抄本)を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。