(表)
死亡証明書(死体検案書)	
　	1
氏名	男・女	2
生年月日	　　年　　月　　日	　	
	3
住所	　		
	4
職業	　		
	5
発病年月日	　　　年　　　月　　　日　	6
初診	　　年　　月　　日		
	7
入院	　　　年　　　月　　　日　	8
退院	　　年　　月　　日		
	9
死亡したとき	　　　年　　　月　　　日　　　　	午前

午後	　　　時　　　分		
	10
死亡したところ及びその種別	死亡したところの種別	1病院　2診療所　3介護老人保健施設　4助産所　5老人ホーム　6自宅　7その他		
		死亡したところ	　		
		種別1～5の施設の名称	　		
	11

死亡の原因	Ⅰ	(ア)
直接死因	　	発病(発症)又は受傷から死亡までの期間	　		
			(イ)
(ア)の原因	　		　		
			(ウ)
(イ)の原因	　		　		
			(エ)
(ウ)の原因	　		　		
		Ⅱ	直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等	　		　		
		手術	部位及び主要所見
1無　　　2有	手術年月日	年　月　日		
		解剖	主要所見
1無　　　2有		
	12

死因の種類	1病死又は自然死

外因死　　　不慮の外因死	
2交通事故　3転倒・転落　4溺水　5煙、火災又は火焔による傷害　6窒息　7中毒　8その他		
		
その他及び不詳の外因死　　　

12不詳の死	9自殺　10他殺　11その他及び不詳の外因
		
	13

外因死の追加事項	傷病が発生したとき	　年　月　日	午前

午後	時　分	1従業中	2	従業中でないとき	　3不明		
		傷病が発生したところの種別	1住居　2工場又は建築現場　3道路

4その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］		
		傷病が発生したところ	都道

府県	市

郡	区　

町村		
		手段及び状況		
　	

(裏)
　	
　	14　死亡に直接関係のある既往症(年月日、傷病名、症状経過、医療機関)

	　	
	15　今回の発病(受傷)から初診までの経過

		
	16　初診時の主訴・所見及びその後の経過

治療内容

手術名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術日　　年　　月　　日
		
	17
前医又は紹介医	有　無	医師名　　　　　　　医療機関名　　　　　　　その所在地		
	18

病名を告げた時期	(死因病名やその他の病名を患者又は家族にいつどのように告げられましたか。)

本人には(　年　月　日頃)に病名を(　　　　　　)と告げた。

家族には(　年　月　日頃)に病名を(　　　　　　)と告げた。		
	19

その他

	(本人の特徴、身長、体格、酒量、習癖、その他の事項)		
	20

死亡診断(死体検案)年月日	　　　年　　　月　　　日		
	　上記のとおり証明する。

本証明書発行年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　

病院又は診療所等の名称　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　印　		
注1　原本の複写又はコピーの場合はそれぞれになつ印してください。
　2　訂正の場合、必ず証明印による訂正印をなつ印願います。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。