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掛金減免額変更通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで決定した掛金の減免額を次のとおり変更することに決定したので、通知します。	
　	変更後の掛金減免額	月額　1口目　　　　円／2口目　　　　円	　	
	変更前の掛金減免額	月額　1口目　　　　円／2口目　　　　円		
	変更後の掛金	月額　1口目　　　　円／2口目　　　　円		
	変更開始年月	　　　年　　　月分から		
	変更の理由	　		
注　掛金の減免事由が変更し、又は消滅した場合は速やかに届け出てください。	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。